contoh surat pernyataan belum menikah

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                         :  .....................

Umur                          :  .........Tahun

Bin / Binti                   :  ............................

Bangsa / Agama      : .....................

Pekerjaan                  :  ............................

Tempat Tinggal        :  ...............................

           

            Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya belum pernah/ tidak pernah melakukan Pernikahan  Secara Syah menurut undang-undang No. 22/1946  dam undang-undang No. 32/ 1954 ataupun undang-undang erkawinan No. 1 Tahun 1974 atau secara Syara yang Syah menurut hukum agama islam/ hukum seagama yang lain/ secara istiadat yang agama islam yang dianggapsyah.

            Bahwa saya pada waktu akad nikah ini ataupun pernikahan ini tidak ada sangkut pautnya atau ada berhubungan dengan orang lain/ dengan siapapun baik laki-laki ataupun perempuan baik secara nikah/ kawin ataupun berhubungan atau bertunangan atau menerima sesuatu janji ataupun menjanjikan sesuatu kepada orang lain untuk melakukan pernikahan / perkawinan dengan kata lain bahwa pada saat pernikahan/ perkawinan saya ini tidak ada sangkut pautnya dengan orang lain/ siapapun juga.

            Dapat saya tegaskan bahwa apabila pengakuan dan keterangan saya ini tidak benar ataupun saya memberikan keterangan palsu maka saya bersedia dituntut serta menerima akibatnya, baik menurut Undang-Undang Negara atau Syariat Islam ataupun menurut peraturan agama lain serta Adat istiadat yang berlaku dan saya tidak melibatkan orang lain dalam hal pengakuan dan serta keterangan saya ini.

Dan saya bersedia dihadapkan kedepan Sidang Pengadilan Agama atau Pengadilan Negeri untuk menerima segala akibatnya. Dan saya bersedia membayar ongkos perkaranya baik berupa uang/ biaya sidang, uang jalan dan kerugian lainnya berupa saksi dan apa saja yang ada hubungannya dengan pengakuan dan keterangan saya ini.

            Demikian surat pengakuan dan keterangan saya ini, saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu dan untuk itu pula saya menurunkan Tanda tangan di bawah ini.

                                                                                   ............................., .................................

                                                                                      Saya yang membuat pernyataan

Saksi-saksi :

1.  .........................

2.  .......................

                                                                                               ................................................